¿Cómo trabajar con los administradores de terceros como un codificador médico / emisor de la factura

Tarde o temprano el codificador médico y emisor de la factura tendrán que hacer frente a un administrador externo, mientras que la presentación de una reclamación. Un administrador de terceros (TPA) es una entidad contratada para manejar la administración de plan de seguro de otra compañía.

La TPA es generalmente responsable de la recogida de las primas y la emisión de los reembolsos, que incluye el pago de reclamaciones médicas.

Las empresas que utilizan las APE están obligados a notificar a los participantes del plan por escrito cuáles son las responsabilidades de la TPA son. Típicamente, las compañías que utilizan TPA autoasegurarse, lo que significa que funcionan como las propias compañías de seguros.

Como tal, que normalmente se unen a una red PPO como una manera de conseguir la ventaja de precios reclamo descontado, conservando el derecho de determinar los deducibles, coseguros, obligaciones de copago y otras disposiciones del plan.

Los planes de la empresa son financiados por los pagos efectuados por el empleador y los empleados que participan (en forma de primas). Estos pagos van a un fondo que la empresa posee y que se dedica a pagar las reclamaciones formuladas contra el plan de salud de la compañía. Estas son las cosas a tener en cuenta acerca de estos planes:

  • Ellos permiten a los empleadores para personalizar lo que el plan cubre para servir mejor a las necesidades de los empleados de la compañía. En algunos de estos planes, lesiones o condiciones que son resultados comunes de los deberes relacionados con el trabajo están excluidos del beneficio del plan para el empleado y delegado como reclamaciones de compensación laboral.

    Por ejemplo, una enfermedad como el síndrome del túnel carpiano puede ser identificado como una condición relacionada con el trabajo, en cuyo caso, todas las reclamaciones del túnel carpiano se les niega de forma automática tras la presentación. Sin embargo, si el paciente es un plan de dependiente (persona física, como cónyuge o hijo quien cubre el seguro ajena) en lugar de empleado, el proveedor necesita contactar pagador y pedir que reconsiderarse la denegación.

  • La compañía empleador o de seguros paga por los servicios de la TPA, no el miembro directamente. Un administrador de terceros sólo puede cobrar los pagos de las primas del plan de los miembros del plan.

  • El deudor es responsable de determinar el beneficio de cobertura que se aplica a cada reclamación. La TPA sólo se emite el pago. Por lo tanto, si el pago no es correcta, es necesario ponerse en contacto con el deudor, no el TPA, debido a que el deudor es el que determina si el reclamo es por pagar en las condiciones del plan de seguro del paciente.

  • Usted tiene que determinar dónde enviar la reclamación. El pagador paga una cuota para participar en una red, y de la disposición, el pagador tiene con la red determina dónde se envía la reclamación. Estas son las opciones estándar:

  • Si la red cobra tarifas tanto del proveedor y el pagador, por lo general, presentar la reclamación directamente a la red, que los precios de todo y luego pide que el deudor presente una EOB y un cheque al proveedor.

  • Si tan sólo el deudor paga la red, se envía la reclamación al pagador, el pagador lo envía a la red para la fijación de precios, y la red devuelve la reclamación al pagador para el pago que se emitan.


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