La transcripción médica: evaluación médica independiente

Una evaluación médica independiente (IME) es un informe común que se pueden ver en la transcripción médica. Un IME es un examen exhaustivo de la historia clínica de un paciente realizado por un médico no involucrado anteriormente en el cuidado del paciente.

IME se realizan generalmente para un propósito legal, como la evaluación de la elegibilidad para la compensación o la invalidez de los trabajadores o de los litigios relacionados con un accidente o lesión. Una evaluación médica calificado (QME) es lo mismo que un IME. Los temas tratados en un IME incluyen:

  • Los factores que rodean la aparición de la enfermedad o lesión del paciente

  • Una descripción detallada del curso médico del paciente y tratamiento, incluyendo una revisión completa de los registros disponibles

  • Consideración de cualquier información adicional, como un informe presentado por un investigador privado

  • Un examen físico

  • La evaluación de la idoneidad de la atención ya prestados

  • Ya sea aún más la atención médica está garantizada

  • Determinación de si el paciente tiene una incapacidad permanente y su naturaleza exacta y el grado

Directrices de formato de transcripción médica estándar son ignorados en favor de formato personalizado que se ajuste en papel membretado. Encabezados de sección, por ejemplo, pueden estar centrados, transcrito en mayúsculas y minúsculas en lugar de mayúsculas, negrita, subrayado, o cualquier combinación de los mismos.

El formato y la organización de los informes IME también es más diverso que cualquier otro tipo de informe. Es esencial para obtener un informe de modelo o plantilla para usar como punto de partida, a pesar de que las secciones dictadas pueden variar.

Introducción

Lo primero que un IME hace es indicar el nombre del paciente, la fecha de la lesión o la aparición de la enfermedad, y el propósito del informe. Si el informe está relacionado con una reclamación de seguro o incapacidad, se le da un número de caso.

Re: El paciente, UnfortunateFecha de nacimiento: 02/13/1977Caso #: 23159777Fecha de la lesión: 01/11/2011Fecha de examen: 11/25/2012

El primer párrafo resume el propósito del informe:

Conforme a lo solicitado por Verribig Insurance Company, evalué Estaca Sr. Amos en mi oficina el 25 de noviembre de 2012, por las lesiones sufridas en su mano izquierda el 1 de noviembre de 2011, durante el curso de su empleo como operador de montacargas en Widget Manufacturing Co. El propósito de esta revisión es abordar el tema de la discapacidad a largo plazo relacionados con su lesión en la mano.

Historia y presente quejas

La historia del caso se puede dar en una sección titulada grande sola historia o dividirse en subpartidas. En cualquiera de los casos, por lo general es muy extensa. Proporciona detalles acerca de quién es el paciente y cómo llegó a ser en su condición actual. Si la lesión está relacionada con el empleo, que incluirá un historial de trabajo que se remonta desde hace años.

Muchas de las subpartidas utilizados en la parte historia de un HP también se utilizan aquí, incluyendo antecedentes médicos y quirúrgicos, hábitos sociales, y los antecedentes familiares. Cada encuentro con un proveedor de atención médica puede estar listado por fecha y se describe.

Cuando se busca una compensación por discapacidad, una gran parte de la atención se centrará en las capacidades físicas y mentales del paciente antes y después del incidente.

Casi cualquier cosa se puede tirar ción si el informe solicitante contrató a un investigador privado para seguir el paciente alrededor y observar los signos de simulación, tal vez pasando unas vacaciones de esquí, mientras que supuestamente demasiado lesionado para trabajar, que se menciona aquí también.

Transcribir exactamente según lo dictado. Si tiene la más mínima duda acerca de una palabra o frase, bandera para su revisión dictador.

Los hallazgos físicos

En ocasiones un IME se basa puramente en la revisión de los registros, pero más a menudo hay un examen en persona también. El examen a menudo se limita a piezas / sistemas relacionados con el motivo de la IME del cuerpo, pero puede entrar en los de los detalles finos, lo que resulta en algo como esto:

La fuerza de agarre de la mano, medida por Jamar dinamómetro, mostró la mano izquierda a los 49, 44 y 51 libras- mano derecha en 50, 57, y 45 libras. Medidor de pinza lateral usando calibre pizca Jamar mostró mano izquierda en 17.1, 17.2, y 16.2 libras- mano derecha en 16.2, 16.3 y 17.5 libras. Mediciones de circunferencia de ambas extremidades superiores mostraron brazo izquierdo a 25,2 cm, antebrazo izquierdo 21,3 cm- brazo derecho 24.4 cm y 21.4 cm antebrazo derecho.

Los estudios de diagnóstico

El examinador revisar y comentar sobre los resultados de las pruebas de laboratorio, resonancias magnéticas y otros estudios de diagnóstico. La discusión puede ser en este epígrafe o incorporarse a otra sección.

Registros opinión

Un IME a menudo incluye una lista detallada de los documentos que el examinador revisará como parte de la evaluación. Estos informes son de las visitas al consultorio, tratamientos y procedimientos de diagnóstico el paciente recibió. La lista de los registros puede ser dictado cerca del principio del informe como parte de la introducción, o justo antes de que el examinador hace que sus conclusiones. Debe tener el formato de una lista numerada vertical, así:

Registros Médicos opinión:1. 22 de enero 2011: examen físico anual por la atención primaria del paciente. No hay quejas de los pacientes informaron.2. 15 de marzo 2011: Primer informe de una lesión. Las radiografías de la rodilla izquierda fueron negativos.3. 12 de abril 2011: resonancia magnética de la rodilla izquierda mostró rotura completa de la segunda mitad de ACL distal.

Diagnóstico

La sección de diagnóstico de un IME puede desviarse bastante lejos de otros documentos médicos. De particular interés, los diagnósticos deben ser transcritos exactamente según lo dictado sin expansión. Los diagnósticos son por lo general en forma de lista vertical. Así, la sección de diagnósticos de un IME puede tener este aspecto:

Diagnósticos:Es mi opinión que los diagnósticos son:1. Leve debilidad hombro izquierdo residual con rango completo de movimiento.2. dolor residual en la zona de epicóndilo medial izquierdo.3. debilidad de la muñeca izquierda.

Un informe del IME no siempre incluye una sección de diagnóstico independiente. El diagnóstico puede no estar en disputa, o puede ser discutido en la introducción o conclusión del informe en lugar de la lista en una partida distinta.

Conclusión

Aquí es donde los informes IME consiguen salvajemente divergentes. Su propósito es bien responder a una pregunta o dar una determinación sobre el grado de discapacidad y el pronóstico. Las secciones conclusión resultantes comúnmente toman uno de los tres formatos:

  • Un simple sí / no opina y razón

  • Una serie de respuestas a preguntas específicas

  • Un conjunto de las partidas relacionadas con grado calificación de la discapacidad

Algunos dictadores emplearán una combinación de estilos conclusión.

Sí / no hay comentarios

Si el IME ha sido solicitada con el fin de evaluar la necesidad o la conveniencia de un tratamiento específico, por ejemplo, una operación en particular, entonces la conclusión es por lo general uno o dos párrafos de contestar sí o no y razón de ser de la respuesta, similar a esto (pero ya, por supuesto):

CONCLUSIÓNEs mi opinión profesional dentro de un grado razonable de certeza médica de que el Sr. Quewl tiene significativa capsulitis adhesiva del hombro derecho en consonancia con un postoperatorio " hombro congelado ". Es mi opinión que se indica una artroscopia de repetición para la lisis de adherencias.

He aquí otro ejemplo:

EVALUACIÓNMi opinión es que ella se recupera de estas lesiones en este momento. Su tratamiento parece haber sido apropiado. Mi opinión es que ha llegado a un punto final médica por las lesiones sufridas en 01/20/12 y no necesita tratamiento adicional.

Formato de preguntas y respuestas

Es muy común que el solicitante de un IME solicitar al evaluador para responder a preguntas muy específicas, sobre todo si el solicitante es una compañía de seguros o el abogado. En tales casos, las preguntas y las respuestas a ellos se enumeran en la sección de conclusión del informe.

Rúbricas de evaluación de la discapacidad

La parte final de un IME relacionada con un reclamo de compensación de trabajadores es a menudo estructurado por rúbricas a la determinación de la discapacidad. Encabezamientos típicos incluyen:

  • Estado de discapacidad: Se desactiva el paciente? Permanente o temporal?

  • De impedimento: Exactamente cuánto deterioro permanente tiene el paciente sostenida de la lesión. Esto se extrae de un manual y es muy específico, así:

    Basado en el Directrices de la AMA, Sexta edición, capítulo 16, el Sr. Beaderday tiene derecho a una calificación de incapacidad permanente del 12% de la extremidad inferior, que es comparable a 5% la persona entera.
  • Relación causal y distribución: Fue la lesión causada o agravada por el caso del lugar de trabajo reportado? Si parcialmente, ¿hasta qué punto?

  • Trabajar restricciones o limitaciones: ¿Puede el individuo seguir trabajando? La respuesta puede estar con restricciones, para nada, o tal vez en una nueva profesión con la formación profesional.

  • Mejoría médica máxima (MMI): El paciente ha alcanzado una condición estable, que es poco probable que mejore aún más?

Certificación del médico

Un informe que se está creando específicamente para su uso legal menudo concluye con una certificación del médico. Esto es a menudo un par de frases que describen las credenciales del examinador, seguido de un lugar para el examinador de fecha y firmar el informe y dar fe de su exactitud. Esto puede ser añadido al documento después de la transcripción o como parte del proceso de transcripción.


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