La transcripción médica: evaluación psiquiátrica

Cuando comience el trabajo como un transcriptor médico, usted debe entender lo que es una evaluación psiquiátrica y cómo transcribir una. Una evaluación psiquiátrica completa se realiza cuando alguien es admitido a un programa de salud mental del hospital o ambulatorio y otra vez en la descarga.

También están preparadas con frecuencia por los psiquiatras y psicólogos cuando se toma en un nuevo paciente. El examinador pide un montón de preguntas personales y teje las respuestas en un informe exhaustivo que se dibuja en el desarrollo de un plan de tratamiento y se refirió a las visitas futuras.

Una evaluación psiquiátrica es probable que la tierra en su cola de trabajos en forma de un informe de consulta o informe de alta. Un informe que incorpora las aportaciones de los miembros de la familia y otros en el círculo social del paciente (a menudo referido como informantes) puede durar páginas. Cuando la única fuente de información es un paciente que no coopera o incapaz, tendrá mucho menos para transcribir. Temas comúnmente cubiertas incluyen

  • Motivo de la actual admisión / referencia

  • Historia psiquiátrica anterior

  • Preocupaciones de abuso de sustancias

  • Familia y de la historia social personal

  • Estado de salud, incluidas las enfermedades físicas y medicamentos actuales

  • El estado mental actual, según lo evaluado por el examinador


  • Los diagnósticos psiquiátricos o diagnósticos posibles

Gran parte de la información de una evaluación psiquiátrica se obtiene al cuestionar al paciente oa través de observaciones del examinador. Cuando, familiares prácticos y otras personas importantes pueden ser entrevistados también.

Problema que se presenta

Lo primero que un informe psiquiátrico hace es abordar la pregunta: ¿Por qué el paciente aquí hoy? No es raro que el médico y el paciente para proporcionar diferentes respuestas! Si la respuesta contiene palabras expresadas textualmente del paciente o de otro informante, deben ser colocados entre comillas.

En un informe de la consulta, el título suele ser motivo de derivación. En un hospital o clínica, puede ser la historia de la enfermedad actual o Motivo de la Consulta. Queja jefe es también una opción.

Motivo de consultaDr. X, médico de cabecera del paciente, la envió a mí para la evaluación y el tratamiento de la ansiedad.PROBLEMA QUE PRESENTA" estoy tan estresado que Temo levantarse por la mañana ".

El problema que presenta en un informe del hospital es probable que sea más dramática:

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUALEl paciente es un 42-años de edad que fue encontrado vagando alrededor del estacionamiento del centro comercial y parecía intoxicado. Según la policía, ella se preguntaba a los compradores a ayudarla " obtén los pollos fuera de mis bolsillos ". Ella fue llevada a la sala de emergencias por EMS.QUEJA JEFE" Por qué estoy aquí "?

La introducción problema, o presentando caso, es a menudo mucho más tiempo que estos ejemplos.

Antecedentes psiquiátricos Pasado

Esta sección revisa ningún tratamiento previo de salud mental o diagnostica que el paciente ha recibido. Esto, de nuevo, puede ser bastante largo:

HISTORIA PSIQUIÁTRICA PASADOEl paciente fue hospitalizada por primera vez en 14 años de edad. Esta es su quinta hospitalización. El primero de ellos se produjo cuando. . . .

O muy breve:

PASADO PYCHIATRIC HISTORIA: Denied.

Abuso de substancias

En esta sección se retransmite datos de consumo de sustancias del paciente o abuso, como la percepción subjetiva y por registros médicos anteriores. El título puede variar, pero el significado es claro:

ALCOHOL Y DROGASEl paciente admite que el consumo de marihuana en el pasado, pero no en la actualidad, niega el alcohol o el tabaco. No hay antecedentes de tratamiento para problemas de alcohol o drogas.ABUSO DE SUSTANCIAS: niega.

Antecedentes médicos

Cualquier condición o cirugías médicas significativas o en curso se enumeran aquí. No hay necesidad de contarlas a menos que el dictador hace.

ANTECEDENTES MÉDICOSLa historia clínica se caracteriza por la deficiencia del factor V Leiden, síndrome de piernas inquietas, y dolores de cabeza por migraña.

Historia familiar


Problemas de salud mental de los familiares inmediatos, como los padres, hermanos e hijos, se describen aquí. Esto tiende a pegarse a la historia de la salud mental: cosas como el suicidio, la esquizofrenia, el alcoholismo o el Alzheimer. Si existen problemas médicos familiares potencialmente relevantes, a menudo se colocan en una partida separada.

FAMILIA PSIQUIÁTRICO HISTORIASu madre tiene depresión. Su hijo tiene TDAH. No se conocen antecedentes familiares de intentos suicidas o terminaciones. No hay antecedentes de problemas de drogas o alcohol en la familia.FAMILIA HISTORIA MÉDICASu madre tiene migrañas. No es la diabetes en ambos lados de la familia.

Historia social

Casi cualquier cosa es juego limpio en esta sección. Por lo general comienza con información demográfica sobre circunstancias del nacimiento del paciente y luego avanza cronológicamente a situación de vida actual del paciente.

Se describen las relaciones, los niños, las muertes, la deslocalización y sucesos traumáticos. Nivel de historia de la educación y el trabajo de la paciente se mencionan a menudo. Si el paciente tiene problemas legales, como una disputa de custodia de los hijos o de cargos penales o condenas, pueden ser mencionados aquí también.

HISTORIA SOCIALEl paciente es único, nunca se casó. Tiene una hija de 4 años de edad que vive en Texas, que admite que le hace triste. Él es un graduado de la escuela secundaria. Él trabaja en un concesionario de automóviles como gerente de servicio. Dice que su trabajo es muy estresante y él está constantemente preocupada por la pérdida de la misma. Él está distanciado de su familia de origen y tiene poco apoyo social. No actuales problemas legales no resueltos.

Medicamentos actuales

Si el paciente toma regularmente medicamentos, serán listados aquí. Esta sección puede ser dictado en forma de lista numerada o ensartados en un párrafo. Si los números dictador ellos, una lista de los medicamentos en vertical con un punto al final de cada línea.

MEDICAMENTOS ACTUALES1. Lexapro 10 mg por día.2. Valtrex 500 mg por día.

Examen del estado mental

El examen del estado mental (MSE) evalúa el estado mental actual del paciente. En él se describe la apariencia del paciente, actitud, comportamiento, estado de ánimo, nuestro proceso de pensamiento, y otros aspectos de su condición actual.

Los dictadores tienden a pegarse a las frases favoritas, lo que los buenos candidatos para la entrada en el expansor palabra.

Examen del estado mentalHembra adulta aparece edad declaró, cooperativa, observó que tenía algunas cicatrices en su antebrazo derecho, despeinado, no en cualquier angustia aguda o ansiedad. El habla es adecuada, capaz de participar adecuadamente en la conversación, niega cualquier alucinación auditiva o visual, niega cualquier ideación suicida u homicida, pensamientos, planes o gestos. Mood: Ella reporta como deprimidos. Afectar: ​​Constreñida. Insight y el juicio son pobres.

Diagnósticos

Los diagnósticos psiquiátricos se expresan utilizando un formato que es distinta de todas las otras listas de diagnósticos médicos. Ellos están organizados en una estructura de cinco capítulos llamada un sistema multi-axial. Cada eje cubre un aspecto diferente de la condición del paciente y puede incluir varios elementos. El número de eje se expresa utilizando números romanos. El dictador se indicará el número de eje y los diagnósticos asociados con ella, lo que resulta en una estructura como esta:

DIAGNÓSTICOSEje I1. El trastorno esquizoafectivo, tipo bipolar.2. Descartar depresión.Eje IIDiferido.Eje IIIInfección respiratoria superior.Eje IVLas presiones financieras.Eje VGAF es 50.

El número de eje y de partida pueden ser escritos en la misma línea o en líneas separadas, por preferencia de instalación. Cuando en la misma línea, el texto debe ser separado de la subpartida por una ficha, en un formato similar a este:

DIAGNÓSTICOS PROVISIONALESEje I: trastorno del estado de ánimo, NOS-trastorno de ansiedad generalizada.Eje II: Diferido.Eje III: El hipotiroidismo. Historia de bajos de vitamina D.Eje IV: Buen apoyo social.Eje V: Corriente GAF 25.

Los diagnósticos psiquiátricos utilizan términos muy específica que proviene de la Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM) publicado por la Asociación Americana de Psiquiatría. Letras adicionales pueden ser añadidas en el extremo, tal como R para la edición revisada o TR para revisión del texto, como en los siguientes ejemplos:

DSM-III-RDSM-IVDSM-IV-TR

Plan de tratamiento

La sección final establece los próximos pasos para el paciente, como el ingreso en el hospital, los cambios de medicación, o las citas de seguimiento.

PLAN DE TRATAMIENTO: Ella será ingresado en la unidad de hospitalización psiquiátrica bajo el cuidado del Dr. Jones y se coloca sobre las precauciones de suicidio. Se mantendrán sus medicamentos actuales por ahora.

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