La transcripción médica: secciones de la historia del informe de examen físico

Aquí están todas las secciones que podrían incluirse en una Historia y Examen Físico Informe que usted vendrá a través como un transcriptor médico, y algunos ejemplos de cómo se formatean comúnmente.

Queja principal

La primera sección principal de un HP, Queja Jefe, es una respuesta muy concisa a la pregunta " ¿Por qué el paciente que busca atención médica de hoy "? Puede ser algunas palabras o como mucho un par de frases.

Jefe de sección de Quejas a veces se llama La presentación Problema o Presentación de Queja. Cuando se indica el uso de las propias palabras del paciente, debe ir entre comillas. Incluso si es sólo una frase parcial, coloque un punto al final.

Aquí hay un par de ejemplos:

QUEJA JEFE" me siento mareado ".PROBLEMA QUE PRESENTAMensaje de estado accidente automovilístico.

Historia de la enfermedad actual

Historia de la enfermedad actual (HPI) da cuerpo a la queja principal al discutir el problema del paciente en detalle. El dictador también podrá título esta sección Historia de la presentación de problema, Historia, o HPI.

El HPI está escrito en formato narrativo. Por lo general comienza con una breve descripción del paciente (por ejemplo, " a de 61 años de edad caucásico femenino ") y luego se analizan los síntomas y los acontecimientos previos y que rodean la queja principal. La información puede provenir de que el paciente, los familiares del paciente, y / o registros médicos anteriores.

He aquí un ejemplo:

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUALEste 82-años de edad, paciente femenina afroamericana ha tenido debilidad progresiva, lo que era peor ayer y la impulsó a ir a la sala de emergencias. Ella se encontró que tenía una radiografía de tórax anormal y admitida para la neumonía adquirida en la comunidad. Ella tenía tos y sibilancias audibles pero ningún dolor en el pecho o dificultad para respirar.

Revisión de la historia pasada

La Revisión de la sección de Historia Pasado describe enfermedades previas, operaciones, lesiones y tratamientos no necesariamente relacionados con la enfermedad actual. También revisa la historia médica familiar y estilo de vida del paciente, todos los factores que pueden desempeñar en el estado actual del paciente de la salud.

En función de las preferencias de dictador y de las instalaciones, la revisión de la historia pasada pueden agruparse en un párrafo bajo la sola partida Pasado Historia o roto a cabo en grandes partidas individuales. El formato de párrafo se parece a esto (y las partidas individuales se tratan en las siguientes secciones):

HISTORIA PASADAEl paciente tuvo un ACV que involucra la parte derecha con la izquierda, debilidad unilateral hace unos 15 años y se ha recuperado por completo. Desde entonces, ella ha estado activo y paseos diarios. No hay cirugías pasadas. La historia no contributiva familia.

Alergias

El título Alergias siempre se incluye en un HP. Cualquier alergia se escriben en mayúsculas para hacer que destaquen. Las alergias a los medicamentos pueden ser dictadas como un título alternativo. Si NKDA, un acrónimo de " alergias a medicamentos no conocidos, " es dictado, debe precisarse.

ALERGIAS: alergias a medicamentos No se conocen.ALERGIAS: alérgico a la codeína y Demerol.

Medicamentos actuales

Esta sección detalla los medicamentos y over-the-counter complementa el paciente toma actualmente. Incluye las vitaminas y los suplementos a base de hierbas, así como los medicamentos prescritos. En un hospital HP, esto se refiere a menudo como medicamentos en la admisión. Esta sección puede ser dictado en forma de lista numerada o ensartados en un párrafo. Información de dosificación puede o no puede ser incluido- a menudo se deja fuera al ingreso ya que el paciente puede no saberlo.

MEDICAMENTOS EN LA ADMISIÓN: La aspirina, Procardia, y multivitaminas.MEDICAMENTOS ACTUALES1. Celexa 20 mg p.o. en la mañana para la depresión.2. Ativan 0,5 mg para la ansiedad cada 6 horas según sea necesario.3. diaria de vitamina D, la dosis desconocida.

Revisión de sistemas

La Revisión de los Sistemas (ROS) es un inventario sistemático de los posibles síntomas que el paciente pueda estar experimentando, organizados por sistema corporal. Encabezamientos alternativos incluyen sistémica revisión e inventario funcional. También se puede denominar como una revisión de 12 puntos de los Sistemas. Al igual que con la historia pasada, gran parte o la totalidad de esta sección puede proceder de una forma que el paciente se llena en la sala de espera.

El ROS puede ser dictado en forma de párrafo sin títulos o dividido en subtemas. Aunque el orden subtema generalmente comienza con la cabeza del paciente y procede hacia abajo, la división exacta y la disposición no siempre será el mismo.

Si no hay ninguna información significativa para un sistema de cuerpo en particular, o incluso todo el inventario, el dictador puede decir " no contributiva " o algo similar o incluso omitir esta sección completamente. El uso de abreviaturas conocidas en las diferentes partidas de sub-temas es permisible y común.

He aquí un ROS organizado por subtema:

REVISIÓN DE SISTEMASCONSTITUCIONAL: No hay antecedentes de fiebre, escalofríos o escalofríos.ENT: Ninguna visión borrosa o visión doble. No dolor de cabeza.CV: Igual que el anterior.RESPIRATORIA: No falta de aliento, PND, o ortopnea.GI: Sin dolor abdominal, hematemesis, o melena.NEURO: Negativo.

He aquí un ROS en forma de párrafo:

REVISIÓN DE SISTEMAS: El paciente no se queja de cualquier dolor de cabeza, cambios en la visión, cambios, síntomas constitucionales, falta de aire, dolor en el pecho, trastornos intestinales o de la vejiga, dolores articulares o musculares, o depresión o ansiedad síntomas auditivos.REVISIÓN DE SISTEMAS: De lo contrario negativo excepto como en HPI.

Examen físico

La exploración física (PE) es una evaluación objetiva de la condición del paciente. El examinador observa, se asoma, y ​​empuja al paciente y registra los resultados aquí. En algunos tipos de informe, un breve examen, enfocada puede llevarse a cabo, pero un examen realizado como parte de un HP normalmente evalúa al paciente desde la cabeza a los pies, sistema de un solo cuerpo a la vez.

Aunque una empresa pública puede ser dictada como un párrafo narrativo, en un HP es más común para cada zona del cuerpo que se enumeran de forma individual.

Los estudios de diagnóstico

Los estudios de diagnóstico incluye los resultados de pruebas de laboratorio y los resultados de los estudios de imagen, como radiografías, tomografías, resonancias magnéticas y. Electrocardiogramas y electroencefalogramas son reportados en esta sección, también. En lugar de agrupar estos juntos bajo estudios de diagnóstico, los dictadores pueden romperlos en epígrafes separados, como los datos de laboratorio y de imagen.

A la inversa, un dictador puede dictar el rumbo de datos en lugar de estudios de diagnóstico de laboratorio y luego incluir los resultados de las resonancias magnéticas, electrocardiogramas y otros procedimientos de diagnóstico, que técnicamente no son los resultados de laboratorio. En este caso, el MT puede modificar las partidas para mayor claridad, típicamente mediante la inserción de un capítulo adicional inmediatamente debajo de la sección de datos de laboratorio.

DATOS DE LABORATORIORecuento Blanca 9, hemoglobina 14,8, recuento de plaquetas 322. Sodio 131, potasio 4,3, cloruro 101. BUN 14, creatinina 1,3.Los estudios de imagenActualmente TC de la cabeza está pendiente. Radiografía de tórax sin complicaciones.

Evaluación y plan de

Títulos alternativos para esta sección incluyen impresión, diagnóstico y Conclusión. Debido a un HP se lleva a cabo en el momento de un nuevo encuentro con el paciente, a menudo no hay suficientes datos para llegar a un diagnóstico firme todavía- todavía se está evaluando el estado del paciente y los resultados de las pruebas pueden estar pendientes.

Por lo tanto, en esta sección se enumeran a menudo diagnósticos provisionales o detalla los síntomas y las condiciones que existen claramente y que necesitan de mayor investigación en lugar de diagnósticos finales. A veces, la evaluación y el plan serán dictadas como secciones distintas, cada una con su propio encabezado.

Es bastante raro que un paciente tenga una sola condición, por lo que los artículos en esta sección se enumeran típicamente verticalmente en forma de lista numerada. Si sólo hay un elemento, no contar, incluso si el dictador hace. Colocar un punto al final de cada elemento de la lista, incluso si es sólo una palabra o una frase parcial.

Todas las abreviaturas o acrónimos dictadas por este concepto deben ampliarse, incluso si se ha definido anteriormente en el informe, a menos que

  • La abreviatura tiene más de una posible expansión y usted no está muy claro en el que uno se refiere.

  • Se refiere a una entidad patológica que está más conocido y reconocido por la abreviatura del nombre expandido, como el SIDA o el VIH.

  • Se refiere a una entidad no-enfermedad como una prueba de laboratorio (por ejemplo, BUN), unidad de medida (por ejemplo, cm), o de dispositivos médicos (por ejemplo, la máscara de BiPAP).

Una evaluación y un plan de dictado como una unidad se ve así:

EVALUACIÓN Y PLAN1. Dolor en el pecho. Enzimas cardíacas son x2 negativo. Vamos a seguir la aspirina y estatinas. Obtendremos adenosina prueba de esfuerzo Myoview hoy. Si es negativo, bien alta al domicilio.2. Hipertensión. La presión arterial es estable. Continuar diurético.3. Historia de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). Continuar omeprazol.

Cuando dictada por separado, el formato será similar a esta:

EVALUACIÓN1. disuria urinaria.2. dolor en el costado izquierdoPLANRocephin 1 g IM fue dada. Ella es llamarla médico de atención primaria de mañana por la mañana en caso de necesitar una segunda dosis. Si no, va a surtir una receta para Omnicef ​​300 mg cápsula 1 po b.i.d. durante 10 días.

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